Schönheit+ Kostenübernahme Brustverkleinerung: Wann zahlt die Krankenkasse?

Patientinnen müssen die Kosten für eine Brustverkleinerung nicht immer selbst tragen. In manchen Fällen können die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Hierbei entscheiden die Versicherer von Fall zu Fall, ob alle Voraussetzungen für eine Kostenübernahme vorliegen. Grundsätzlich ist eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen nur bei einer bestätigten medizinischen Notwendigkeit des Eingriffs gegeben. Hierbei ist wichtig zu wissen, dass die OP im Fall einer Zusage bei gesetzlich versicherten Patientinnen ausschließlich in sogenannten Vertragskrankenhäusern und nicht in Privatkliniken erfolgen kann.

Welche Voraussetzungen müssen für die Kostenübernahme erfüllt werden?

Die Bedingungen, unter denen die Krankenkasse die Kosten der Brustverkleinerung übernimmt, unterscheiden sich zwischen den einzelnen Versicherern. Eine Voraussetzung ist die Brustverkleinerung mit einem Gewicht von mindestens 500 Gramm pro Seite. Alternativ wird die Verkleinerung um mindestens zwei Körbchengrößen als Bedingung gestellt.

Außerdem zahlen die meisten Krankenkassen eine einseitige Brustverkleinerung, wenn eine erhebliche Asymmetrie vorliegt. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Asymmetrie von Natur aus besteht oder die Folge einer Krebsoperation ist.

Welche medizinischen Gründe sprechen für die Brustverkleinerung?

Damit die Krankenkassen die Kosten für die Brustverkleinerung übernehmen, müssen die Versicherten eine medizinische Indikation nachweisen. Bei einer Asymmetrie untersuchen Fachärzte sowie der Medizinische Dienst der Krankenkasse, ob gravierende psychische Beeinträchtigungen (Depressionen, soziale Isolation) vorliegen. Verursachen zu große Brüste chronische Nacken- und Rückenbeschwerden, stehen die Chancen gut, dass die Krankenversicherung die Brustverkleinerung bezahlt.

Allerdings gibt es hier zwei Ausnahmen. Resultieren die zu schweren Brüste aus einer vorangegangenen Brustvergrößerung, übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Brustverkleinerung grundsätzlich nicht. Bei Patientinnen mit einem gravierenden Übergewicht wird vor einer Entscheidung eine Gewichtsreduzierung gefordert. Eine Kostenübernahme für eine operative Korrektur erfolgt nur dann, wenn die Gewichtsabnahme nicht zum gewünschten Erfolg führt.

Erste Gerichtsurteile zur Kostenübernahme für die Brustverkleinerung verfügbar

Sollten die Krankenkassen bei der Erfüllung aller genannten Voraussetzungen die Übernahme der Kosten für eine operative Brustverkleinerung verweigern, können die betroffenen Patientinnen als ersten Schritt einen Widerspruch gegen die Ablehnung einlegen. Dort sollten die Betroffenen genau wie beim Erstantrag Befunde und Einschätzungen von Fachärzten beifügen. Einen besonders hohen Stellenwert haben hier die Befunde von Orthopäden, die das große Gewicht der Brust als Ursache für chronische Rücken- und Nackenschmerzen bestätigen.

Ein zweites Rechtsmittel steht mit der Klage vor dem Sozialgericht zur Verfügung. Diese Klage kann auch ohne Rechtsanwalt eingelegt werden, da in der unteren Instanz der Sozialgerichte keine Anwaltspflicht gilt. Die Vertretung durch einen Fachanwalt geht aber erfahrungsgemäß mit einer höheren Erfolgsquote einher.

In Einzelfällen wird damit sogar rückwirkend die Übernahme der Kosten einer Brustverkleinerung durch die Krankenkassen erwirkt. Das zeigt der Blick auf ein Urteil, welches das Sozialgericht Aachen im Jahr 2015 unter dem Aktenzeichen S 13 KR 246/14 gefällt hat.

Quelle:
http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/krankenkassen/article/899910/urteil-kasse-muss-brustverkleinerung-bezahlen.html

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